大村博美後援会入会申込み

「後援会」入会申込みフォーム

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あなたは高校生以下（18歳以下）ですか？*	私は高校生以下（18歳以下）ではありません。私は高校生以下（18歳以下）です。親権者の同意（承諾）のもと、入会いたします。　※下記に親権者情報が必須。
親権者の　①お名前、②ご住所、③お電話番号　をご入力ください*
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当会をお知りになったきっかけをお選びください。	1. 劇場で配布されるチラシ（劇場名と公演名を下記にお書きください） 2. 本人の紹介（直接、または本人のFacebookなど） 3. 公式ホームページ 4. 後援会インスタグラム 5. 知人のご紹介 6. その他（下記にお書きください）
上記で1番、6番をお選びいただいた方は、お差し支えのない範囲でお書きください。